Передчасні пологи

Передчасні пологи
Автор: проф. Михайло Медведєв
Дніпровський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології

Мета лекції
Сформувати системне клінічне розуміння передчасних пологів як ключового синдрому сучасного акушерства, що поєднує біологію шийки матки, міометрія, плодових оболонок, плаценти, інфекції, запалення та материнських факторів ризику.
Чи справжні пологи?
Симптоми чи реальна пологова діяльність?
Цілі оболонки?
ПДРПО змінює всю тактику ведення
Виграти час?
Гестаційний вік і доцільність пролонгації
Протипоказання?
Інфекція, кровотеча, дистрес плода
Що призначити?
Стероїди, магній, токоліз, антибіотики
Спосіб народження?
Найбезпечніший для матері й дитини
За даними ВООЗ, у 2020 році у світі народилося приблизно 13,4 млн недоношених дітей. Ускладнення передчасного народження залишаються провідною причиною смерті дітей до 5 років.

Центральна клінічна ідея
Передчасні пологи — це синдром високого ризику, де головна мета — не завжди зупинити пологи, а виграти клінічно корисний час для плода й матері, не пропустивши станів, коли пролонгація небезпечна.
Токоліз сам по собі не «лікує» причину передчасних пологів. Його реальна цінність — дати 24–48 годин для введення кортикостероїдів, магній-сульфатної нейропротекції, антибіотикопрофілактики, транспортування та підготовки неонатологічної команди.

Очікувані результати навчання
01
Визначення та класифікація
Дати визначення передчасних пологів, класифікувати за гестаційним віком
02
Розрізнення типів
Спонтанні, ятрогенні пологи та ПДРПО — різна логіка діагностики
03
Первинна оцінка
Провести оцінку жінки з симптомами, відрізнити підозру від встановлених пологів
04
Діагностичні інструменти
TVCL та фетальний фібронектин у правильному клінічному контексті
05
Лікувальні рішення
Токоліз, кортикостероїди, магній сульфат, антибіотики — показання та протипоказання
06
Документування
Фіксувати: що діагностовано, що виключено, що зроблено і чому

Визначення та класифікація передчасних пологів
Передчасні пологи — народження дитини до завершення 37 тижнів вагітності. ВООЗ поділяє передчасне народження на три категорії за гестаційним віком.
Клінічний акцент: Кожен додатковий тиждень до 37 тижнів має значення. Але кожна додаткова доба має сенс лише тоді, коли внутрішньоутробне перебування не небезпечніше за народження.

Типи передчасних пологів
Спонтанні
Передчасна пологова діяльність при цілих оболонках — найпоширеніший тип
Пов'язані з ПДРПО
Передчасний допологовий розрив плодових оболонок до 37 тижнів і до початку пологів
Ятрогенні
Медично показані: тяжка прееклампсія, HELLP, відшарування плаценти, дистрес плода, тяжка ЗРП
Скорочення: ДРПО — допологовий розрив плодових оболонок; ПДРПО / P-PROM — передчасний допологовий розрив до 37 тижнів.

Епідеміологічне значення
13.4M
Недоношених дітей
народилося у світі у 2020 році (ВООЗ)
75%
Смертей можна попередити
сучасними економічно доступними втручаннями
#1
Причина смерті
ускладнення передчасного народження серед дітей до 5 років
У країнах із низьким рівнем ресурсів виживання дітей ≤32 тижнів значно гірше через нестачу базового тепла, підтримки грудного вигодовування, лікування інфекцій і респіраторної допомоги.
Клінічний акцент: Передчасні пологи — це тест для всієї системи: маршрутизації, транспортування, лабораторії, операційної, анестезіології, неонатології, банку крові та комунікації.

Фактори ризику: акушерський анамнез
Найважливіші анамнестичні фактори
Передчасні пологи в анамнезі
ПДРПО в анамнезі
Пізній спонтанний викидень
Коротка шийка матки
Істміко-цервікальна недостатність
Цервікальні хірургічні втручання
Багатоплідна вагітність
Кровотеча під час вагітності
Рекомендація NICE
Розглядати профілактичний вагінальний прогестерон або профілактичний серкляж у жінок, які мають і анамнез спонтанних передчасних пологів до 34 тижнів або втрати з 16 тижнів, і довжину шийки матки ≤25 мм у 16–24 тижні.

Фактори ризику: материнські та матково-плацентарні
Материнські фактори
Низький або високий ІМТ
Тютюнопаління, наркотики
Анемія, мікронутрієнтні порушення
Хронічна гіпертензія, цукровий діабет
Інфекції сечових шляхів, бактеріальний вагіноз
Низький соціально-економічний статус
Матково-плацентарні фактори
Аномалії матки, міоми
Багатоводдя, полігідрамніон
Відшарування або передлежання плаценти
Інтраамніотична інфекція
Вроджені вади розвитку плода
Багатоплідна вагітність

Патофізіологія передчасних пологів
Передчасні пологи — це не одна хвороба, а кінцевий шлях кількох патологічних процесів. Однакові перейми в 30 тижнів можуть мати різну біологію.
Клінічний акцент: Лікувати «перейми» без розуміння контексту — акушерська лотерея. Інфекція, відшарування, коротка шийка, багатопліддя, ПДРПО або хибні скорочення — різна біологія, різна тактика.

Профілактика: стратифікація ризику та довжина шийки матки
Стратифікація ризику
Профілактика починається під час антенатального спостереження. Важливо зібрати анамнез попередніх передчасних пологів, втрат після 16 тижнів, цервікальних операцій, ПДРПО, багатопліддя та хронічних хвороб.
Трансвагінальна цервікометрія (SMFM 2024)
Один із найкращих інструментів оцінки ризику у другому триместрі. Короткою шийкою у singleton-вагітності без попередніх передчасних пологів вважається довжина ≤25 мм. Завжди використовувати трансвагінальний підхід для вимірювань, що впливають на лікування.

Профілактика: прогестерон, серкляж, песарій
Вагінальний прогестерон
NICE: розглядати при анамнезі спонтанних ПП або шийці ≤25 мм у 16–24 тижні. Починати між 16+0 і 24+0 тижнями, продовжувати до 34 тижнів. SMFM: призначати при шийці ≤20 мм до 24 тижнів; не рекомендує 17-альфа-гідроксипрогестерон капроат.
Цервікальний серкляж
Не універсальна «пломба». NICE: розглядати при шийці ≤25 мм у 16–24 тижні з анамнезом ПДРПО або травми. Екстрений серкляж — у 16+0–27+6 тижнів при дилатованій шийці. Не пропонувати при інфекції, кровотечі або скороченнях.
Песарій
Доказова база суперечлива. SMFM 2024: не рекомендує цервікальний песарій для профілактики ПП у singleton-вагітності з короткою шийкою.
Клінічний акцент: Хороша профілактика — правильний метод у правильної пацієнтки в правильний термін. Не «прогестерон + песарій + серкляж усім для спокою».

Клінічна картина та первинна оцінка
Типові симптоми
Регулярні або часті скорочення матки
Біль унизу живота або в попереку
Тиск у тазу
Зміна характеру вагінальних виділень
Слизові або кров'янисті виділення
Підозра на вилиття навколоплідних вод
Симптоми мають низьку специфічність. Багато жінок із болем і скороченнями не народять найближчим часом.
Перше питання — чи стабільна пацієнтка?
Оцінити: АТ, пульс, температуру, частоту дихання, біль, кровотечу, ознаки інфекції, тонус матки, стан плода, гестаційний вік, цілісність оболонок.
Огляд (NICE)
Анамнез → базові спостереження → огляд у дзеркалах. Пальцеве дослідження — лише якщо не можна оцінити розкриття через дзеркала. Мазок на фібронектин — до пальцевого дослідження.

Діагностика передчасних пологів при цілих оболонках
1
Підозра
Симптоми є, але немає доказів прогресивної зміни шийки матки
2
Діагностовані
Позитивний тест (TVCL ≤15 мм або фібронектин >50 нг/мл)
3
Встановлені
Регулярні перейми + прогресивне розкриття шийки ≥4 см
Термін ≤29+6 тижнів (NICE)
При підозрі на ПП — розглядати лікування як при діагностованих пологах. Ціна пропущених справжніх пологів дуже висока, виграш 24–48 годин може бути критичним.
Термін ≥30+0 тижнів (NICE)
Розглянути TVCL: шийка >15 мм — пологи малоймовірні; ≤15 мм — діагностовані ПП. Якщо TVCL недоступна — фетальний фібронектин: негативний ≤50 нг/мл виключає пологи в 48 год.
Клінічний акцент: Найбільша сила фетального фібронектину — негативний результат. Він допомагає не госпіталізувати й не лікувати зайвих жінок.

Діагностика ПДРПО
Огляд у стерильних дзеркалах
Виявлення pooling амніотичної рідини. Якщо рідина видна — додаткові тести не потрібні
Тест IGFBP-1 або PAMG-1
Якщо pooling не видно — виконати тест у вагінальній рідині (NICE)
Чого НЕ робити
Нітразиновий тест — NICE не рекомендує. pH-тести та мікроскопія мають обмеження й хибні результати
Інфекція при ПДРПО
NICE рекомендує комбінацію клінічної оцінки, CRP, лейкоцитів і КТГ для діагностики внутрішньоматкової інфекції. Жоден із цих тестів не використовується ізольовано для підтвердження або виключення інфекції.

Токоліз: мета, показання, препарати
Токоліз — це «міст», а не «будинок». Якщо немає чіткого маршруту після цього мосту — стероїди, магній, транспорт, неонатологія — токоліз перетворюється на самоціль.
Мета токолізу
Завершити курс кортикостероїдів
Провести магній-сульфатну нейропротекцію
Перевести вагітну до перинатального центру
Підготувати неонатологічну команду
Препарати (NICE)
Ніфедипін — при 24+0–33+6 тижнів, цілі оболонки
Антагоністи окситоцинових рецепторів — якщо ніфедипін протипоказаний
Бета-міметики — не використовувати
Токоліз протипоказаний при хоріоамніоніті, тяжкій кровотечі, відшаруванні плаценти, дистресі плода

Антенатальні кортикостероїди
Прискорюють дозрівання легень плода і знижують ризик РДС, ВШК, НЕК та неонатальної смертності. ВООЗ оновила рекомендації у 2022 році.
1
22+0–23+6 тижнів
Індивідуальне рішення з жінкою, родиною й мультидисциплінарною командою
2
24+0–33+6 тижнів
NICE: пропонувати при підозрюваних, діагностованих або встановлених ПП, плановому народженні або P-PROM
3
34+0–35+6 тижнів
Можна розглядати за клінічними показаннями
4
Повторний курс
Один повторний курс при <34 тижнів, якщо попередній >7 днів тому. Не більше двох курсів
Клінічний акцент: Кортикостероїди призначати не «бо 32 тижні», а коли є реальна ймовірність народження найближчим часом. Занадто широке призначення — гормональний фольклор.

Магній сульфат для нейропротекції плода
Мета
Знижує ризик церебрального паралічу у дітей, які вижили після раннього передчасного народження (ACOG). Це не токоліз — це терапія для мозку плода.
Режим (NICE)
4 г внутрішньовенно болюсно протягом 15 хвилин, потім інфузія 1 г/год до народження або до 24 годин.
Коли застосовувати (NICE)
23+0–23+6 тижнів — обговорювати індивідуально при встановлених ПП або плановому народженні в 24 год
24+0–29+6 тижнів — пропонувати внутрішньовенно
30+0–33+6 тижнів — розглядати за аналогічних умов
Моніторинг токсичності (кожні 4 год)
Пульс, АТ, частота дихання, глибокі сухожилкові рефлекси. При олігурії — частіший контроль і корекція дози.

Антибіотики при передчасних пологах
При ПДРПО (NICE)
Пероральний еритроміцин 250 мг × 4 рази на день максимум 10 днів або до встановлених пологів. При непереносимості — пероральний пеніцилін. Co-amoxiclav — не рекомендується
При цілих оболонках
Рутинні антибіотики «для профілактики» — не стандарт. Показані при: підозрі на хоріоамніоніт, GBS-профілактиці, інфекції сечових шляхів, іншій доведеній бактеріальній інфекції
NICE NG195: антибіотики під час пологів — жінкам із GBS-колонізацією/бактеріурією, попередньою дитиною з інвазивною GBS-інфекцією або клінічним діагнозом хоріоамніоніту.
Клінічний акцент: Антибіотик при передчасних пологах — не «на всяк випадок». Він має відповідати клінічному показанню.

Ведення ПДРПО
При ПДРПО лікар балансує між ризиком недоношеності при негайному народженні та ризиком інфекції, хоріоамніоніту, сепсису при очікувальній тактиці.
Ознаки хоріоамніоніту — насторожують:
Температура, тахікардія матері та плода
Болючість матки, неприємний запах виділень
Підвищення CRP, лейкоцитоз, погіршення КТГ
При підозрі на хоріоамніоніт вагітність не «пролонгують заради стероїдів». Інфекція — межа, за якою очікувальна тактика стає небезпечною.

Інтранатальне ведення передчасних пологів
Підготовка команди
Повідомити старшого акушера та неонатолога
Перевірити завершення курсу стероїдів
Визначити потребу в MgSO₄ та GBS-профілактиці
Обговорити спосіб народження
Підготувати обладнання для недоношеного
Забезпечити тепловий ланцюжок
Фетальний моніторинг (NICE)
Дані про корисність КТГ для прогнозування гіпоксії у недоношених обмежені. При встановлених ПП без інших факторів ризику — вибір між зовнішньою КТГ і інтермітуючою аускультацією.
Фетальний скальп-електрод і забір крові плода — не рекомендуються до 34 тижнів

Спосіб народження та відстрочене перетискання пуповини
Передчасність сама по собі — не автоматичне показання до кесаревого розтину. Рішення залежить від гестаційного віку, передлежання, стану плода, прогресу пологів, наявності інфекції та можливостей неонатальної допомоги.
Тазове передлежання 26+0–36+6 тижнів
NICE: кесарів розтин можна розглядати. Пояснити складність операції на ранніх термінах — більша ймовірність вертикального/класичного розрізу та наслідки для майбутніх вагітностей
Докази щодо КР при ПП
NICE: для дитини немає чітко доведених переваг або шкоди кесаревого розтину при передчасних пологах — доказів мало
Відстрочене перетискання пуповини
NICE: чекати щонайменше 60 секунд перед перетисканням у недоношених дітей, якщо немає специфічних показань до раннього перетискання
Клінічний акцент: Одна доба стероїдів, один грам магнію, одна хвилина до перетискання пуповини — це не «формальності». Це різниця в шансах.

Передчасні пологи на межі життєздатності
На межі життєздатності (~22–25+6 тижнів) рішення мають бути максимально індивідуалізованими. Враховують: точний гестаційний вік, масу та стать плода, одно- чи багатоплідність, наявність ЗРП, антенатальні стероїди, інфекцію, стан матері, бажання пацієнтки та можливості неонатальної реанімації.
22+0–23+6 тижнів
NICE: індивідуально обговорювати кортикостероїди з жінкою, родиною й командою
23+0–23+6 тижнів
NICE: магній сульфат для нейропротекції — обговорювати в контексті конкретної ситуації
Клінічний акцент: Перинатальна межа — не місце для автоматизму. «Протокол» має зустрітися з реальними можливостями відділення, прогнозом дитини та цінностями родини.

Документування клінічного рішення
❌ Погано
Загроза передчасних пологів. Токоліз. Стероїди.
✅ Краще
Вагітність 30+4 тижні. Регулярні скорочення кожні 6–7 хвилин протягом 3 годин. Оболонки цілі, кровотечі немає, температура 36,8°C. Огляд у дзеркалах: шийка вкорочена. TVCL 13 мм. Діагностовані передчасні пологи. КТГ реактивне. Ознак інфекції/відшарування немає. Призначено кортикостероїди, токоліз для завершення стероїдного курсу. GBS-статус невідомий — розглянута інтранатальна профілактика. Пацієнтку поінформовано, згода отримана.
Обов'язково документувати:
Термін вагітності, симптоми, стан матері й плода, цілісність оболонок
Огляд у дзеркалах, TVCL або фібронектин, ознаки інфекції/кровотечі
Показання до токолізу, стероїдів, магнію, антибіотиків; план транспортування; інформована згода

Клінічні сценарії: Сценарій 1 та 2
Сценарій 1: Симптоми, але шийка довга
Вагітність 31+2 тижні. Скарги на скорочення. TVCL — 32 мм. При шийці >15 мм у терміні ≥30 тижнів NICE: пояснити, що ПП малоймовірні, розглянути альтернативні діагнози, обговорити безпечність повернення додому.
Сценарій 2: Коротка шийка і регулярні скорочення
Вагітність 30+5 тижнів. Скорочення кожні 5 хвилин. TVCL — 12 мм. Діагноз: діагностовані ПП. Тактика: кортикостероїди, токоліз для виграшу часу, оцінка потреби в MgSO₄, GBS-профілактика при прогресуванні, консультація неонатолога.

Клінічні сценарії: Сценарій 3, 4 та 5
Сценарій 3: ПДРПО 29 тижнів
Pooling амніотичної рідини видно — додатковий тест не потрібен. Тактика: оцінка інфекції, антибіотики, кортикостероїди, розгляд MgSO₄, спостереження, обговорення очікувальної тактики та маршрутизації.
Сценарій 4: ПДРПО і температура 38,2°C
Пульс 112/хв, болючість матки, ЧСС плода 170/хв. Підозра на хоріоамніоніт. Потрібна клінічна оцінка + лабораторія + антибіотики + рішення щодо народження. Один CRP не вирішує питання — оцінюється сукупність даних.
Сценарій 5: Тазове передлежання 28+3 тижні
Встановлені ПП, розкриття 5 см. NICE: розглядати КР при тазовому передлежанні у 26+0–36+6 тижнів. Рішення враховує термін, стан матері й плода, ризики операції (можливий класичний розріз) та можливості неонатальної допомоги.

Типові помилки студентів і молодих лікарів
Діагноз лише за болем
Симптоми мають низьку специфічність. Потрібна оцінка шийки, оболонок, інфекції, кровотечі й стану плода
Пальцеве дослідження при ПДРПО
Збільшує інфекційний ризик. Починати треба з огляду в дзеркалах
Токоліз при хоріоамніоніті або відшаруванні
Небезпечно. Є ситуації, де пологи треба не зупиняти, а завершувати
Забути про магній до 30 тижнів
Одна з небагатьох антенатальних інтервенцій із нейропротективною метою
Недооцінювати пізні передчасні пологи
35–36 тижнів — не «майже 40». Ризики дихальних, метаболічних і харчових проблем зберігаються
Не залучати неонатолога
Неонатолог — не «той, хто забере дитину», а член команди ще до пологів

Підсумковий алгоритм клінічного мислення
Кортикостероїди
При реальному ризику народження найближчим часом
Токоліз
Міст для стероїдів, магнію, транспорту
MgSO₄
Нейропротекція до 34 тижнів
Антибіотики
За чітким клінічним показанням

Фінальна клінічна формула
Передчасні пологи — це ситуація, де акушер не має права бути ні панікером, ні романтиком. Не кожні скорочення — пологи. Не кожні пологи треба зупиняти. Не кожну вагітність можна безпечно пролонгувати. Мета лікаря — виграти час там, де час лікує, і не втратити час там, де чекання шкодить.
Рекомендовані джерела
WHO. Preterm birth. Fact sheet, 2023 — визначення, класифікація, глобальна статистика
NICE NG25. Preterm labour and birth, 2022 — профілактика, діагностика, токоліз, кортикостероїди, MgSO₄, ПДРПО
МОЗ України. Клінічна настанова «ПРПО», 2023 — термінологія, діагностика, тактика ведення
SMFM Consult Series #70, 2024 — коротка шийка, прогестерон, серкляж, песарій
ACOG. Magnesium Sulfate for Neuroprotection; Antenatal Corticosteroid Therapy; GBS Prevention

Глосарій термінів та абревіатур
Для кращого розуміння та однозначної інтерпретації, нижче наведено пояснення всіх абревіатур та скорочень, що зустрічаються в лекції:
ПП
Передчасні пологи
ПДРПО
Передчасний дородовий розрив плодових оболонок
TVCL
Довжина шийки матки за даними трансвагінального УЗД
NICE
Національний інститут охорони здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (Велика Британія)
GBS
Стрептокок групи В
MgSO₄
Сульфат магнію
КР
Кесарів розтин
CRP
С-реактивний білок
ЧСС
Частота серцевих скорочень
АТ
Артеріальний тиск
ЧД
Частота дихання
fFN
Фетальний фібронектин
ACOG
Американський коледж акушерів та гінекологів
SMFM
Товариство материнсько-фетальної медицини
WHO
Всесвітня організація охорони здоров'я